درد لگن؛ علل و درمان

درد مزمن لگن ارتباط نزدیکی با اختلالات سلامت روان دارد، از جمله اختلال استرس پس از سانحه و افسردگی اساسی. در بسیاری از موارد، تشخیص و مدیریت این درد نیازمند توجه ویژه به این شرایط همراه است. بیش از نیمی از بیماران مبتلا به اندومتریوز همراه، مشکلاتی مانند چسبندگی‌های لگن، سندرم روده تحریک‌پذیر یا سیستیت بینابینی را نیز تجربه می‌کنند که این بیماری‌ها می‌توانند به طور همزمان وجود داشته و پیچیدگی‌های درمان را افزایش دهند.

وضعیت روانی و میزان استرس بیمار نقش مهمی در شدت و تجربه درد دارد. بیمارانی که علائم گسترده‌تری دارند و دردشان کمتر متمرکز است، معمولاً به دوره درمان طولانی‌تری نیاز دارند نسبت به کسانی که دردشان بیشتر کانونی است. بخش قابل توجهی از درد مزمن لگن ماهیت روانی دارد و این موضوع باید در روند درمان مدنظر قرار گیرد تا به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک شود.

تحقیقات نشان می‌دهد که درد مزمن لگن ناشی از ترکیبی از عوامل محیطی و ژنتیکی است. زنان مبتلا به این درد بیشتر در معرض مشکلات روانی مانند افسردگی، اضطراب و اختلالات خواب قرار دارند که این شرایط می‌تواند شدت درد را تشدید کند. بنابراین، درمان جامع و چندجانبه که به جنبه‌های روانی و جسمی توجه دارد، برای موفقیت در مدیریت این بیماری ضروری است.

با این حال، آسیب های مکرر، مانند سوء استفاده جنسی در دوران کودکی، می تواند هم علائم جسمی و هم استرس پس از سانحه مرتبط را توضیح دهد. لیومیوم ها، گیر افتادن ریشه عصبی، کیست های خاجی و سندرم دم اسبی همگی با درد مزمن لگن مرتبط هستند. آندومتریوز یک بیماری همراه با درد مزمن لگن و سندرم روده تحریک پذیر است.

سی و پنج درصد از بیماران مبتلا به درد مزمن لگنی دارای سندرم روده تحریک پذیر همراه هستند. بیماری های همراه زنان در حدود بیست درصد از بیماران مبتلا دیده می شود. در حالی که بیماری‌های اورولوژیکی و گوارشی شایع‌تر هستند، آندومتریوز شایع‌ترین بیماری همراه با بیمارانی است که به دنبال مراقبت‌های پزشکی با درد مزمن لگنی هستند.

علائم هشداردهنده درد لگن

برخی یافته‌ها در شرح حال یا معاینه می‌توانند نشان‌دهنده بیماری‌های سیستمیک یا جدی باشند. این علائم هشداردهنده (پرچم قرمز) شامل خونریزی پس از مقاربت، خونریزی پس از یائسگی، شروع ناگهانی درد لگن، کاهش وزن غیرقابل توضیح، وجود توده لگنی و هماچوری (وجود خون در ادرار) هستند. مشاهده هر یک از این موارد نیازمند پیگیری و بررسی‌های بیشتر تشخیصی است.

معاینه بالینی باید جامع و دقیق باشد. معاینه زنان با اسپکولوم و معاینه دو دستی لگن برای ارزیابی اندام‌های داخلی تناسلی ضروری است. همچنین معاینه کامل شکم باید انجام شود. ارزیابی دستگاه تناسلی خارجی، بررسی عضلات کف لگن از نظر حساسیت یا هیپرتونی، و بررسی وجود توده آدنکس، رحم حساس یا بزرگ‌شده، و محدودیت حرکت رحم در معاینه دو دستی از مراحل مهم معاینه هستند.

در کنار معاینه لگنی، بررسی نواحی مرتبط با درد مانند ستون فقرات کمری، مفصل ساکروایلیاک و ساختارهای اسکلتی لگن اهمیت دارد. درد هنگام لمس این نواحی می‌تواند به منشاء اسکلتی-عضلانی درد مزمن لگن اشاره داشته باشد و باید در ارزیابی‌های بالینی لحاظ شود.

چگونه متوجه شویم که درد لگن جدی است؟

در حالی که اکثر دردهای لگن خطرناک نیستند، جستجوی مراقبت های پزشکی زمانی که علائم شدید هستند مهم است. در موارد زیر باید به نزدیکترین اورژانس مراجعه کنید اگر:

• درد تیز، شدید یا ناگهانی
• در صورتی که نمی توانید صاف بایستید.
• در ادرار یا مدفوع خون وجود داشته باشد.
• وجود تب
• شما باردار هستید یا در شش ماه گذشته باردار بوده اید.

درد لگن در زنان

ناراحتی لگن در زنان شایع تر است و علل شایع آن عبارتند از:

• درد قاعدگی
• شرایطی که بر اندام های تناسلی زنان تأثیر می گذارد، مانند کیست تخمدان یا اندومتریوز
• درد لگن در بارداری

به ندرت ممکن است چیزی جدی تر باشد، مانند حاملگی خارج رحمی، سرطان رحم یا سرطان تخمدان

درد لگن در مردان

درد لگن گاهی اوقات می تواند ناشی از شرایطی باشد که بر پروستات تأثیر می گذارد، مانند پروستاتیت

نکات کلی در مورد ناراحتی لگن

• دردلگن یک مشکل رایج در بین زنان است. ماهیت و شدت آن ممکن است نوسان داشته باشد و علت آن اغلب نامشخص است.
• درد می تواند حاد یا مزمن باشد.
• درمان خاص به علت تعیین شده توسط معاینه فیزیکی و آزمایشات بستگی دارد.
• درمان ممکن است شامل داروها، جراحی، فیزیوتراپی و تکنیک های مدیریت درد باشد.

درمان درد لگن

درمان غیراختصاصی است و تمرکز درمان اغلب معطوف به تسکین درد علامت دار است. ​​رویکرد درمان بیماری‌های مزمن لگنی باید روی آسیب‌شناسی زمینه‌ای و همچنین جنبه روان‌شناختی درد، از جمله درمان اختلال خلقی همراه، متمرکز باشد. برای موارد درد مزمن لگنی که منشاء درد مشخص است، تمرکز درمان بر درمان روند بیماری زمینه‌ای است. بی خوابی در بیماران مبتلا به اختلالات درد شایع است و باید به طور مناسب درمان شود.

درمان اغلب پیچیده است. برخی از بیماران مبتلایان ممکن است از درمان شناختی رفتاری و جایگزینی هورمون سود ببرند. در مقابل، برخی دیگر ممکن است به مداخلات درمانی تهاجمی تری مانند تحریک نخاع یا هیسترکتومی کامل نیاز داشته باشند. علل شایع درد مزمن لگن شامل سندرم روده تحریک پذیر، درد اسکلتی عضلانی کف لگن، سندرم مثانه دردناک، نوروپاتی محیطی و اختلالات درد مزمن رحم است. علت معمولاً می تواند با سابقه کامل پزشکی و جراحی گذشته و همچنین سابقه زنان و زایمان و زایمان بیمار تعیین شود.

درمان گام به گام درد لگن

• اولین قدم در درمان بیمار مبتلا به درد مزمن با منبع ناشناخته درد، مسکن های بدون نسخه (استامینوفن، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) است. این مسکن ها معمولاً به خوبی تحمل می شوند. اگر تسکین درد کافی وجود داشته باشد، در این زمان نیازی به مدیریت بیشتر درد نیست.
• اگر تسکین درد ناکافی و یک جزء چرخه ای برای ناراحتی لگن بیمار وجود نداشته باشد، درمان جایگزین هورمونی توصیه می شود (اعم از قرص های ضد بارداری خوراکی، مدروکسی پروژسترون دپو، یا یک دستگاه داخل رحمی).
• اگر درمان هورمونی بی‌اثر باشد، یا درد بیمار دوره‌ای نبود، یا مشکوک به نوروپاتیک بودن درد لگنی او باشد، ارزیابی بیمار از نظر اختلال خلقی اساسی ضروری است. اگر اختلال خلقی فرض شود، درمان ضد افسردگی (مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین) توصیه می‌شود.
• اگر بیمار مشکوک به درد مزمن لگنی ثانویه به درد نوروپاتیک، اختلال خلقی زمینه‌ای نداشته باشد، گزینه‌های درمانی مختلفی وجود دارد. بسته به ترجیح بیمار و بیماری های مختلف همراه آنها، بیمار ممکن است از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs)، پره گابالین، گاباپنتین، یا مهارکننده های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRIs) مانند ونلافاکسین یا دولوکستین بهره مند شود.

متخصص درد

• اگر درد با این گزینه‌های درمانی مختلف کنترل نشد، توصیه می‌شود به یک متخصص درد مراجعه کنید و آزمایشی از مسکن‌های اپیوئیدی را در نظر بگیرید. برای موارد مشکوک به درد مزمن لگنی ثانویه به نوروپاتی مشکوک، نشان داده شده است که گاباپنتین به‌عنوان یک داروی منفرد یا در ترکیب با آمی‌تریپتیلین، نسبت به آمی‌تریپتیلین به تنهایی مؤثرتر است. ​​
• فیزیوتراپی کف لگن ممکن است مفید باشد. اثربخشی آن در تشخیص منشاء اسکلتی عضلانی درد مزمن لگن کمک می کند.
• درمان شناختی-رفتاری نیز نقش مهمی در درمان دارد. نشان داده شده است که باعث کاهش درد، استرس و بهبود عملکرد می شود. ذهن آگاهی را می توان به عنوان جزئی از فیزیوتراپی و درمان شناختی رفتاری آموزش داد.
• در موارد شدید، بلوک های عصبی محیطی و تعدیل عصبی اعصاب خاجی نیز ممکن است ضروری باشد.
• قرص‌های ضد بارداری خوراکی در بیمارانی که درد دوره ای لگنی ندارند، مفید نیستند.
• سیکلوبنزاپرین یک مسکن موثر درد در بیماران مبتلا به درد مزمن لگن است و همچنین نشان داده است که خواب را بهبود می بخشد.
• گر مشکوک به آسیب عصب ساکرال وجود داشته باشد، تزریق کورتیکواستروئید موضعی می تواند هم تشخیصی برای تعیین درگیری عصب محیطی در درد مزمن لگن باشد و هم می تواند درمانی باشد و باعث تسکین درد شود.

تزریق موضعی 

• اگر تزریق موضعی استروئید موفقیت آمیز باشد، ابلیشن با فرکانس رادیویی، بلوک های عصبی محیطی، یا تعدیل عصبی با محرک نخاع ممکن است یک گزینه درمانی مناسب باشد.
• نشان داده شده است که تزریق سم بوتولینوم برای بیماران مبتلا به درد مزمن لگن باعث کاهش درد با فعالیت جنسی، کاهش فشار لگن و همچنین درد لگنی مداوم و غیر دوره ای می‌شود.
• گزینه درمانی پوستی مانند تزریق نقطه ماشه ای با یک بی حس کننده موضعی مانند لیدوکائین یکی دیگر از ملاحظات برای تسکین درد کوتاه مدت است. جالب توجه است که تسکین درد بیمار بیشتر از مدت زمان اثربخشی تزریق طول می کشد. این تزریق ها اغلب برای تسکین هیپرتونیک و درد ثانویه عضلات کف لگن یا دیواره شکم انجام می شود. اگر تزریق نقطه ماشه ای مفید باشد، نه تنها درمانی است، بلکه به طور بالقوه برای سندرم درد میوفاشیال نیز تشخیصی است.
• در کنار درمان شناختی رفتاری، آموزش بیمار در مورد درد مزمن لگن، از جمله جنبه روانشناختی آنها، مفید است.
• بلوک های عصبی تشخیصی می توانند برای تعیین اینکه آیا بیمار مبتلا به ناراحتی مزمن لگن از علائم درد نوروپاتیک شکایت دارد یا خیر مفید باشد. اگر ریشه عصب ساکرال از یک بلوک عصبی بی حس شود و درد بیمار از بین برود، این به تایید تشخیص درد ثانویه به اختلال عملکرد اعصاب محیطی کمک می کند.