یكی از شایعترین علل مراجعه به متخصصین طب فیزیكی و توانبخشی درد جلو زانو است. درد جلو زانو در جوانان شایع‌تر است و باعث نگرانی زیادی در آنها می‌شود. این درد در افراد ورزشكار بخصوص ورزشكاران حرفه‌ای نیز شایع است و در موارد زیادی باعث اختلال در عملكرد حرفه‌ای این افراد  می‌شود. نرمی کشکک زانو یکی از شایع‌ترین علل زانودرد، بخصوص درد جلو زانو و یا درد پشت كشكك به ویژه در دختران جوان است. قبلا تصور می‌شد كه سندرم درد پاتلوفمورال یك بیماری خود محدود شونده است. اما تحقیقات نشان داده كه در صورت درمان نكردن این حالت، در موارد زیادی این درد مزمن شده و نهایتا باعث آرتروز زودرس می‌شود. بنابراین باید درمان این بیماری جدی گرفته شود. قبلا فكر می‌كردند كه علت درد جلو زانو، نرم شدن غضروف كشكك است و به نرم و ضعیف شدن غضروف زیر کشکک زانو، کندرومالاسی کشکک یا نرمی کشکک زانو گفته می‌شد. علت درد جلو زانو در تمام موارد نرمی غضروف كشكك نیست و موارد زیادی از نرمی غضروف كشكك باعث درد نمی‌شود. بنابراین اسم نرمی غضروف كشكك اسم اشتباهی است و دیگر استفاده نمی‌شود.  اما مشخص شده بیشتر این مشكل به علت اختلال حركت در زانو است. زانودردی که در اثر تحریک این غضروف هنگام فعالیت کردن بروز می‌یابد، اصطلاحاً سندرم پاتلوفمورال گفته می‌شود.

علل نرمی کشکک زانو


نرمی کشکک زانو معمولاً پی‌آمد موقعیت نامناسب کشکک زانو در زمان لغزیدن روی استخوان ران است. این عدم هم‌ترازی منجر به ساییدگی غضروف زیر کشکک زانو و شروع درد موضعی می‌شود. کشکک زانو سر استخوان را در حالت عادی به کمک عضله چهارسر ران می‌کشد تا به صورت یک خط راست دربیاید. اما موقعیت قرارگیری کشکک نسبت به سمت خارجی استخوان ران در بیماران مبتلا به کندرومالاسی کشکک نامناسب است. این ناهنجاری و انحراف مسیر جزئی باعث می‌شود که سطح زیرین استخوان کشکک روی استخوان ران ساییده شود و درد و التهاب مزمن ایجاد شود. برخی افراد، از قبیل دختران جوان، كوهنوردان، دوندگان با کف پای صاف یا زانوی ضربدری یا بیماران دچار بدشکلی در سطح زیرین کشکک، بیشتر در معرض ابتلا به این عارضه قرار دارند.

علائم نرمی کشکک زانو


علائم نرمی کشکک زانو شامل ناراحتی مبهم داخل زانو می‌شود که در اثر فعالیت کردن (دویدن، پریدن، کوهنوردی یا پایین آمدن از پله‌ها) یا مدت طولانی نشستن با زانوهای خمیده تشدید می‌شود. همچنین برخی بیماران دچار نرمی کشکک زانو نوعی گرفتگی را در ناحیه زانو حس می‌کنند که در صورت متورم بودن زانوها وضوح بیشتری می‌یابد. چنانچه این علائم نادیده گرفته شود، ضعیف شدن و تحلیل رفتن عضله چهارسر ران، ضعیف شدن پا را به دنبال خواهد داشت.

تشخیص نرمی کشکک زانو


برای تشخیص کندرومالاسی کشکک زانو لازم است که فعالیت‌ها یا موقعیت‌هایی که باعث شروع، تشدید یا تسکین درد می‌شود، بررسی گردد. معاینه بالینی نیز شامل ارزیابی وضعیت مفصل‌های ران، زانو، مچ پا و ساختار عضلانی ران و پا می‌شود. ساییده شدن کشکک زانو روی استخوان ران و صدا دادن مفصل (کریپتوس) هنگام خم و بازكردن زانو گاهی اوقات باعث بروز درد می‌شود. پزشک نرمی کشکک را بر مبنای نتایج بررسی سابقه‌ بروز درد و معاینه‌ بالینی تشخیص می‌دهد. مهمترین جنبه تشخیصی برای برنامه درمانی، معاینه بیومكانیك است كه برخی از متخصصین طب فیزیكی در این زمینه مهارت دارند. درمان طب فیزیكی و توانبخشی غالباً در این مرحله شروع می‌شود. بندرت لازم است که آزمایش‌های بیشتری مانند رادیوگرافی و ام آر آی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) برای اطمینان از صحت تشخیص اولیه و عدم وجود مشکل در بافت‌های مجاور یا داخل مفصل زانو انجام شود.  در سال‌های اخیر استفاده از سونوگرافی در برخی از كلینیك‌های طب فیزیكی و توانبخشی انجام می‌شود كه بررسی غضروف زانو را تسهیل كرده است.

درمان نرمی کشکک زانو 


طرح درمان با توجه به وضعیت زانو توسط متخصصین طب فیزیكی برنامه ریزی می‌شود، به حداقل رساندن درد و آسیب نخستین هدف درمان است. اگر درمان انجام نشود، احتمال آرتروز زودرس زانو وجود خواهد داشت. پزشک متخصص طب فیزیكی  بیومکانیک بیمار، یعنی چگونگی حرکت کردن، گام برداشتن، عملکرد مفاصل بالا و پایین زانو، پایداری عضلات مرکزی و …، را ارزیابی می‌کند.

باید تا زمان برطرف شدن درد به زانو استراحت داد

فشار آوردن به زانو درد را تشدید می‌کند و باعث بروز عوارض دیگر می‌شود. بنابراین سعی شود که وزن زیادی را به مدت چند روز به زانوی دردناک تحمیل نشود. همچنین از انجام دادن فعالیت‌های تشدید کننده‌ی درد خودداری نباید انجام شود. برنامه‌ی روزمره‌ی  در صورت لزوم باید تغییر كند، برای مثال بالا و پایین رفتن از پله نباید انجام شود و حركاتی كه باعث خم شدن زانو بیش از 90 درجه می شود ممنوع است. توصیه می‌کنیم ورزش‌های با فشار كمتر به زانو مانند شنا یا دوچرخه‌سواری را جایگزین ورزش‌هایی مانند دو و پیاده‌روی شود.

مصرف داروهای بدون نسخه

مصرف داروهای مسكن، به كم كردن درد کمک می‌کند. مسکن‌هایی مانند ایبوپروفن که دارای خاصیت ضدالتهابی است، انتخاب مفیدی برای آرام کردن درد پاتلوفمورال محسوب می‌شود.

  • قبل از مصرف داروهای بدون نسخه، دستور مصرف آن را به دقت مطالعه کنید. دارو را بیشتر از مقدار تعیین شده مصرف نکنید.
  • چنانچه پزشکان برای درمان ناراحتی‌های دیگر، قبلاً دارو برایتان تجویز کرده‌اند، حتماً درباره مناسب بودن مصرف مسکن‌ها از دکتر داروساز سوال کنید. چون ممکن است این مسکن‌ها با داروهای مصرفی فعلی تداخل دارویی ایجاد کند و واکنش‌های شدیدی بروز یابد. به خصوص مصرف این داروها با داروهای  كاهنده فشار خون تداخل ایجاد می‌كند.

کاهش وزن

چاقی و اضافه وزن از عامل‌های خطر درد پاتلوفمورال محسوب می‌شود. در هر قدم زدن 6 برابر وزن به زانو فشار وارد می شود و در دویدن این رقم تا 20 برابر می‌شود.

  • کاهش دریافت کالری و ورزش منظم به لاغر شدن کمک می‌کند.
  • ورزش نباید فراموش شود. ورزشی باید انتخاب شود که به آن علاقه وجود دارد تا به این ترتیب انگیزه‌ برای ورزش کردن بیشتر شود. برای مثال اگر كسی شنا را دوست ندارد، بعید است که سه بار در هفته استخر برود. اما اگر دوچرخه سواری را دوست دارد، به احتمال زیاد برنامه‌های دوچرخه‌سواری را پشت گوش نخواهد انداخت.

طب فیزیکی

بخشی از تخصص مدرن طب فیزیكی و توانبخشی برای تشخیص و درمان دقیق دردهای عضلانی اسكلتی و عصبی است. درمان درد زانو با توجه به معاینه بیومكانیك، تمرین‌های تقویتی و کششی مناسب را برای رفع علل بیومکانیکی درد توصیه می‌کند. خوشبختانه تقریباً تمام موارد کندرومالاسی کشکک واکنش مناسبی به درمان طب فیزیکی نشان می‌دهد. تسکین سریع درد و التهاب موضعی نخستین هدف درمان است، سپس مشکلات همترازی و بیومکانیکی برطرف می‌شود. متخصص طب فیزیکی به جز ورزش مدالیته‌ها و درمان‌های دیگری مانند بیوفیدبك اولتراسوند، شاک ویو و لیزرتراپی را برای تسکین زانودرد ناشی از آسیب دیدگی توصیه می‌کند. در استفاده از بیوفیدبك، سنسورهایی روی عضلات گذاشته شده و كنترل مغز روی عضله به صورت دقیقی افزایش می‌یابد.

چسب زدن یا تیپینگ

تیپینگ یا چسب زدن به تسکین زانودرد ناشی از نرمی کشکک زانو کمک می‌کند. چسب زدن با نگه داشتن کشکک در محل صحیح، باعث می‌شود که کشکک در مسیر صحیح رو به بالا و پایین بلغزد. ارسال سیگنال‌های اضافی از راه عضلات اطراف کشکک زانو، یعنی عضله چهارسر نیز، فایده‌ی دیگر چسب زدن است. چسب زدن یک سمت عضله چهارسر را بیشتر از سمت دیگر فعال می‌کند، در نتیجه عضله کشکک را می‌کشد و در محل صحیح قرار می‌دهد.

زانوبند طبی

زانوبند طبی مخصوص برای پایدار کردن کشکک زانو و نگه داشتن آن در موقعیت صحیح طراحی می‌شود. این نوع بریس مانند تکنیک تیپینگ، اجازه نمی‌دهد که زانو از مسیر صحیح خارج شود و به سمت لبه‌ خارجی زانو منحرف شود، در نتیجه فشار روی مفصل پاتلوفمورال کاهش می‌یابد. به این ترتیب درد کمتر می‌شود و فرایند التیام شتاب می‌گیرد. انواع مختلف زانوبند وجود دارد كه متخصصین طب فیزیكی بر اساس مشكل بیمار آن را تجویز می‌كنند.

کفش و کفی طبی

عموماً برای درمان درد پاتلوفمورال از کفی طبی استفاده می‌شود، چون اگر کف کفش از قوس کف پا حمایت نکند، درد شروع یا تشدید می‌شود. کفی طبی یا ارتوز دقیقاً اندازه‌ی پای بیمار تهیه می‌شود. کفی وقتی برای بیمار ساخته می‌شود بهترین نتیجه را به دست می‌دهد. از پزشک معالج خود بپرسید که در چه مکان‌هایی و چه زمانی باید از کفی طبی استفاده کنید و اصولاً آیا کفی کمکی به تسکین درد پاتلوفمورال می‌کند یا خیر.

ورزش درمانی برای تسکین درد ناشی از نرمی غضروف کشکک زانو

نرمش کردن قبل و بعد از ورزش کردن یا هر گونه برنامه تمرینی ضروری است. نرمش کردن و گرم کردن بدن از آسیب‌دیدگی و بروز درد پاتلوفمورال جلوگیری می‌کند. متخصص طب فیزیکی برنامه‌های ورزشی و کششی مخصوصی را برای کمک به مکانیسم مولد درد پاتلوفمورال توصیه می‌کند. برخی تمرینات در آرتروز زانو موثرند اما درد پاتلوفمورال را بدتر می‌كنند. متاسفانه این ورزش‌ها به صورت رایج به بیماران توصیه می‌شوند.

کشش باسن و نوار ایلیوتیبیال(تصویر کشش راست و چپ)

برای انجام این تمرین کششی به روش زیر عمل کنید:

  • در موقعیت نشان داده شده در تصویر قرار بگیرید، بالاتنه را  بچرخانید و با بازو پای را رو به عقب فشار بدهید.
  • باید کشش را در عضله باسن  و بخش خارجی ران  حس کنید.
  • 30 ـ 20 ثانیه در این وضعیت بمانید.
  • این تمرین را 10 ـ 5 بار انجام دهید.
  • سپس تمرین را برای سمت دیگر تکرار کنید.
  • سعی كنید زانو بیش از 90 درجه خم نشود

کشش نوار ایلیوتیبیال یا ITB (تصویر کشش سمت چپ)

                         

مراحل انجام این تمرین به شرح زیر است:

  • در موقعیت نشان داده شده در تصویر قرار بگیرید، پای راست را به صورت ضربدری جلوی پای چپ قرار دهید.
  • دست‌ها را به هم بچسبانید و رو به پایین ببرید.
  • باید کشش را در بخش خارجی ران چپ حس کنید.
  • این کشش را 30 ـ 20 ثانیه حفظ کنید.
  • این تمرین را 10 ـ 5 بار برای هر سمت تکرار کنید.

کشش همسترینگ

برای حالت خوابیده ، هر دو دست را پشت ران قرار دهید و  ران خود راعمود و ثابت نگه دارید و سعی کنید زانو را راست نمایید .

برای انجام این تمرین درحالت ایستاده و نشسته به روش زیر عمل کنید:

  • مانند تصویر در موقعیت قرار بگیرید و زانو را راست کنید و مچ پارا به سمت تنه خم کنید .
  • تنه را صاف کرده و ثابت نگه داشته و به جلو خم نمایید.
  • اگر به درستی انجام دهید در پشت ران  کشش را حس می کنید.
  • این کشش را 30 ـ 20 ثانیه حفظ کنید.
  • این تمرین را 10 ـ 5 بار تکرار کنید، سپس جای پاها را عوض کنید.

کشش عضلات پشت ساق

برای انجام این تمرین درحالت ایستاده به روش زیر عمل کنید:

  •  حالت اول : مانند تصویر در موقعیت قرار بگیرید و زانوی جلویی را خم کنید و زانوی عقبی را راست کنید.
  • حالت دوم :مانند تصویر در موقعیت قرار بگیرید و زانوی جلویی را خم کنید و زانوی عقبی را هم خم کنید.
  •  برای هر دو حالت تنه را صاف کرده به جلو حرکت دهید و مچ پای عقبی را به زمین فشار دهید  .
  • اگر به درستی انجام دهید در پشت ساق کشش را حس می کنید.
  • این کشش را 30 ـ 20 ثانیه حفظ کنید.
  • این تمرین را 10 ـ 5 بار تکرار کنید، سپس جای پاها را عوض کنید.

کشش مفصل ران و باسن

برای انجام دادن این تمرین به روش زیر عمل کنید:

  • در موقعیت نشان داده شده در تصویر قرار بگیرید، پای چپ را روی پای راست و دستها را روی زانوی چپ بگذارید.
  • همان‌طور که کاملاً راست نشسته‌اید، زانو را اندکی به سمت بدن بکشید.
  • 20 ثانیه در این وضعیت بمانید و سپس چند ثانیه استراحت کنید.
  • این تمرین را 6 بار انجام دهید.

تقویت ابداکتور مفصل ران

  • برای انجام این حرکت به روش زیر عمل کنید:

  • بنشینید و یک توپ لاستیکی را بین زانوها فشار دهید.
  • این فشار را 10 ـ 5 ثانیه حفظ کنید.
  • تمرین را 10 ـ 5 بار تکرار کنید.
  • نکته: اگر توپ ندارید، دست‌هایتان را مشت کنید و بین زانوها قرار دهید.

 تقویت عضله چهارسر داخلی

       

برای انجام این تمرین به روش زیر عمل کنید:

  • بنشینید و یک توپ لاستیکی را بین پاها، دقیقاً بالای زانوها بگذارید.
  • همان‌طور که توپ را بین پاها فشار می‌دهید، یک پا را بکشید و صاف کنید.
  • فشار را 10 ـ 5 ثانیه ادامه دهید، سپس پا را به موقعیت اولیه برگردانید.
  • این حرکت را 10 ـ 5 بار برای هر دو پا تکرار کنید.
  • نکته: اگر توپ ندارید، می‌توانید دست‌ها یا دست‌های مشت کرده را بین زانوها بگذارید و فشار دهید.

حرکت تقویت کننده‌ی ابداکتور مفصل ران ( سمت چپ ) 

برای انجام این حرکت به روش زیر عمل کنید:

  • در موقعیت نشان داده شده در تصویر قرار بگیرید، روی پای چپ بایستید و زانو را اندکی خم کنید.
  • پای راست را به آرامی به اندازه 30 درجه بالا ببرید، چند ثانیه در این موقعیت بمانید، سپس پا را به آهستگی روی زمین بگذارید و هر دو پا را صاف کنید.
  • این تمرین را ده بار انجام دهید.
  • اجازه ندهید که لگن خم شود یا زانوهای خمیده رو به داخل بچرخد. زانو و پایین پا را صاف و رو به جلو نگه دارید.

 جراحی

معمولا سندرم درد پاتلوفمورال به جراحی نیاز ندارد و با درمان‌های طب فیزیكی بهبود می‌یابد.