فهرست مطالب
تزریق ژل به دیسک کمر روشی کم تهاجمی برای درمان فتق دیسک کمر در بیماران منتخب است؛ تأثیر آن به نوع فتق، شرایط دیسک و انتخاب صحیح بیمار بستگی دارد. در این روش، ماده‌ای با ماهیت ژل یا هیدروژل با هدایت تصویربرداری و از طریق سوزن وارد فضای دیسک می‌شود.
اصطلاح ژل دیسک کمر به یک ژل یا روش واحد اشاره نمی‌کند. برخی مواد مانند اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل با هدف تغییر خواص هسته دیسک و کاهش فشار داخل آن استفاده می‌شوند، در حالی که هیدروژل‌های دیگر با هدف تقویت مکانیکی دیسک یا در زمینه بازسازی بافت دیسک مورد بررسی قرار گرفته‌اند.
دیسکوژل DiscoGel یکی از مواد مورد استفاده در برخی روش‌های تزریق داخل دیسک کمر است که بر پایه اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل و رادیواُپک ساخته شده است. دیسکوژل با هدف تغییر شرایط داخل هسته دیسک و کاهش علائم در برخی بیماران مبتلا به فتق دیسک مورد استفاده قرار می‌گیرد. بنابراین، DiscoGel را نباید با هیدروژل‌های تقویتی یا درمان‌های بازساختی دیسک یکسان دانست؛ زیرا مکانیسم و هدف درمانی آنها متفاوت است.
در نتیجه، تزریق ژل به دیسک کمر می‌تواند با هدف تغییر شرایط داخل هسته دیسک و کمک به کاهش علائم، تقویت مکانیکی دیسک یا رویکردهای بازساختی انجام شود. نوع اثر و هدف درمان به نوع ژل و ویژگی‌های آن بستگی دارد. انتخاب بیمار و نوع ژل دیسک بر اساس نوع فتق، وضعیت حلقه فیبری دیسک، علائم بیمار، یافته‌های ام آر آی(MRI) و هدف درمان انجام می‌شود.
ژل دیسک کمر چیست؟
ژل دیسک کمر به مواد ژل‌مانندی گفته می‌شود که در برخی روش‌های درمانی داخل دیسک بین‌مهره‌ای تزریق می‌شوند تا با تغییر ویژگی‌های فیزیکی یا شیمیایی هسته دیسک، کاهش فشار داخل دیسک یا حمایت از ساختار آن، به کاهش درد و علائم ناشی از برخی مشکلات دیسک کمک کنند. این مواد انواع مختلفی دارند و از نظر ترکیب، مکانیسم اثر و میزان شواهد علمی با یکدیگر متفاوت هستند؛ برای مثال، ژلهای حاوی اتانول ژلهای مانند دیسکوژل با هیدروژل‌ها که برای تقویت یا رویکردهای بازساختی دیسک مورد استفاده قرار می گیرند، یکسان نیستند.
انتخاب ژل و روش تزریق به نوع آسیب دیسک، وضعیت حلقه فیبری، میزان فتق، علائم بیمار و یافته‌های MRI و معاینه بستگی دارد. بنابراین ژل دیسک کمر یک روش واحد با کاربرد یکسان برای همه بیماران نیست؛ بلکه عنوانی کلی برای چند نوع ماده و رویکرد تزریقی داخل دیسک است که هرکدام هدف و شواهد بالینی متفاوتی دارند.
تزریق ژل دیسک کمر برای چیست؟
تزریق ژل دیسک کمر یک روش مداخله‌ای داخل‌دیسکی است که در آن ماده تزریقی با استفاده از تصویربرداری، معمولاً فلوروسکوپی، به داخل دیسک هدایت می‌شود.
هدف این درمان بسته به نوع ماده متفاوت است. در برخی روش‌ها، ماده تزریق‌شده می‌تواند باعث تغییر ترکیب و میزان آب هسته دیسک و در نتیجه کاهش فشار داخل دیسک شود. در روش‌های دیگر، هیدروژل برای افزایش حجم یا حمایت مکانیکی از دیسک آسیب‌دیده مورد استفاده قرار می‌گیرد.
بنابراین، ژل نام یک درمان واحد نیست؛ بلکه می‌تواند به گروهی از مواد و روش‌های متفاوت اشاره داشته باشد.
تزریق ژل به دیسک کمر چگونه انجام می‌شود؟
این روش به صورت پرکوتانئوس یا از راه پوست، یعنی از طریق یک سوزن و بدون ایجاد برش جراحی بزرگ، انجام می‌شود. بیمار معمولاً در وضعیت مناسب روی تخت قرار می‌گیرد و پزشک با کمک تصویربرداری مسیر ورود سوزن را مشخص می‌کند.
پس از قرارگیری سوزن در محل مورد نظر، ماده تزریقی وارد دیسک می‌شود. در روش‌های مبتنی بر اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل، خاصیت رادیواُپک ماده امکان مشاهده آن در تصویربرداری حین تزریق را فراهم می‌کند.
در مطالعات منتشرشده، تزریق اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل رادیواُپک به صورت داخل‌دیسکی و تحت هدایت فلوروسکوپی انجام شده است.
ژل در کدام قسمت دیسک تزریق می‌شود؟
محل تزریق به نوع روش و وضعیت دیسک بستگی دارد، اما در درمان‌های داخل‌دیسکی معمولاً هدف، فضای داخلی دیسک و به‌ویژه هسته دیسک است.
دیسک بین مهره‌ای از دو بخش اصلی تشکیل شده است:
- هسته پالپوزوس: بخش مرکزی و نسبتاً ژلاتینی دیسک که مقدار زیادی آب دارد.
- حلقه فیبری: لایه‌های فیبری اطراف هسته که آن را در جای خود نگه می‌دارند.
در برخی بیماران، ماده تزریقی در هسته دیسک قرار می‌گیرد تا اثر موردنظر خود را در داخل دیسک ایجاد کند.
هدف از تزریق ژل داخل دیسک چیست؟
هدف درمان به نوع ماده بستگی دارد و می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
- کاهش فشار داخل دیسک
- تغییر حجم یا ویژگی‌های فیزیکی هسته دیسک
- کاهش تحریک ساختارهای دردزا
- کاهش درد ناشی از برخی انواع فتق دیسک
- در برخی هیدروژل‌ها، ایجاد حمایت مکانیکی برای دیسک
بنابراین نمی‌توان گفت همه انواع تزریق ژل با یک مکانیسم عمل می‌کنند.
تزریق ژل به دیسک کمر با تزریق اپیدورال چه تفاوتی دارد؟
تزریق داخل دیسک با تزریق اپیدورال دو روش متفاوت هستند.
- در تزریق داخل دیسک، سوزن وارد فضای دیسک می‌شود و ماده مستقیماً در دیسک قرار می‌گیرد.
- اما در تزریق اپیدورال، دارو در فضای اطراف ریشه‌های عصبی و کانال نخاعی تزریق می‌شود و معمولاً هدف آن کاهش التهاب و درد عصبی است.
بنابراین، حتی اگر هر دو روش برای درد ناشی از مشکلات ستون فقرات استفاده شوند، محل تزریق، ماده مورد استفاده و مکانیسم اثر آنها متفاوت است.
دیسک کمر و تزریق ژل دیسک
دیسک‌های بین مهره‌ای بین مهره‌های ستون فقرات قرار دارند و نقش مهمی در تحمل و توزیع نیرو و حرکت ستون فقرات ایفا می‌کنند. هر دیسک از هسته پالپوزوس در مرکز و حلقه فیبری در اطراف آن تشکیل شده است.
با تغییرات فرسایشی، افزایش فشار یا آسیب به حلقه فیبری، ممکن است بخشی از هسته دیسک به سمت بیرون جابه‌جا شود و انواع مختلفی از بیرون‌زدگی یا فتق دیسک ایجاد شود. نوع، اندازه و شدت فتق، وضعیت حلقه فیبری و میزان ارتباط آن با ساختارهای عصبی از عواملی هستند که در انتخاب روش درمان اهمیت دارند.
انواع فتق دیسک کمر
فتق دیسک بر اساس شکل و میزان جابه‌جایی ماده دیسک می‌تواند به صورت برجستگی (Bulging)، پروتروژن (Protrusion)، اکستروژن (Extrusion) و سکستراسیون (Sequestration) توصیف شود. در برخی انواع، ماده دیسک همچنان ارتباط بیشتری با فضای داخلی دیسک دارد و در برخی دیگر، بخش بیشتری از آن از دیسک خارج شده یا به صورت قطعه آزاد قرار گرفته است.
فتق دیسک بر اساس شکل و میزان جابه‌جایی ماده دیسک:
- برجستگی (Bulging): پهن‌شدن لبه دیسک در اطراف محیط دیسک بدون خروج موضعی مشخص ماده دیسک.
- پروتروژن (Protrusion): بیرون‌زدگی موضعی دیسک که قاعده آن از بخش بیرون‌زده پهن‌تر است.
- اکستروژن (Extrusion): بیرون‌زدگی موضعی که بخش بیرون‌زده از نظر شکل، فراتر از یک پروتروژن ساده قرار می‌گیرد و ممکن است از طریق پارگی حلقه فیبری به بیرون راه پیدا کند.
- سکستراسیون (Sequestration): بخشی از ماده دیسک از توده اصلی دیسک جدا شده و به صورت قطعه آزاد در فضای اطراف کانال نخاعی قرار گرفته است.
فتق دیسک بر اساس وضعیت محصور بودن ماده دیسک:
- فتق محدودشده یا محصور (Contained): ماده بیرون‌زده دیسک همچنان توسط ساختارهای اطراف، به‌ویژه حلقه فیبری، محصور است و ارتباط خود را با فضای داخلی دیسک حفظ کرده است.
- فتق غیرمحصور (Uncontained): ماده دیسک از محدوده طبیعی حلقه فیبری خارج شده و ارتباط آن با فضای داخلی دیسک کاهش یافته یا از بین رفته است. اکستروژن‌های بزرگ و فتق‌های دارای قطعه جداشده می‌توانند در این گروه قرار گیرند.
این تفاوت‌ها در ارزیابی امکان استفاده از تزریق ژل داخل دیسک اهمیت دارند و در کنار علائم بیمار، معاینه و یافته‌های ام‌آر‌آی (MRI) بررسی می‌شوند.
شدت فتق دیسک و انتخاب بیمار
شدت فتق فقط بر اساس اندازه بیرون‌زدگی در ام آر آی(MRI) تعیین نمی‌شود. میزان فشار بر ریشه عصبی، تنگی کانال یا سوراخ بین‌مهره‌ای، شدت علائم و وجود تغییرات عصبی نیز در ارزیابی شدت و اهمیت بالینی فتق نقش دارند.
به همین دلیل، انتخاب بیمار برای تزریق ژل بر اساس مجموعه‌ای از نوع و شدت فتق، علائم، معاینه بالینی و یافته‌های ام آر آی(MRI) انجام می‌شود.
برای آشنایی کامل‌تر با ساختار دیسک، انواع فتق، علائم، علل، تشخیص و روش‌های درمان، می‌توانید مقالات فتق دیسک کمر و انواع دیسک کمر را مطالعه کنید.
انواع ژل و مواد تزریقی داخل دیسک چیست؟
موادی که با عنوان ژل دیسک یا تزریق ژل داخل دیسک شناخته می‌شوند، از نظر ترکیب و هدف درمانی یکسان نیستند.
به طور کلی می‌توان آنها را در سه گروه قرار داد:
- مواد ژل‌شده با اثر شیمیایی یا فیزیکوشیمیایی بر هسته دیسک
- هیدروژل‌های مورد استفاده برای تقویت یا حمایت مکانیکی دیسک
- هیدروژل‌های بازساختی که برای رساندن سلول‌ها، فاکتورهای رشد یا مواد زیستی در حال بررسی هستند
این تفاوت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا نتیجه‌ای که از یک نوع ماده به دست می‌آید نباید به تمام انواع ژل دیسک تعمیم داده شود.
تزریق ژل داخل دیسک چگونه عمل می‌کند؟
تزریق ژل داخل دیسک بسته به نوع ماده، ترکیب و هدف درمان می‌تواند اثر متفاوتی بر دیسک داشته باشد. برخی مواد با تغییر ویژگی‌های هسته دیسک و کاهش فشار داخل آن عمل می‌کنند، برخی برای ایجاد حمایت و تقویت مکانیکی دیسک طراحی شده‌اند و گروهی دیگر با هدف فراهم کردن شرایط مناسب برای ترمیم و بازسازی بافت دیسک در حال بررسی هستند.
ژل دیسک چه انواعی دارد؟
از نظر علمی، مواد تزریقی داخل دیسک را می‌توان بر اساس ماهیت ماده و مکانیسم اثر در سه گروه اصلی بررسی کرد:
۱. ژلهای دارای اثر شیمیایی یا فیزیکوشیمیایی بر هسته دیسک
در این گروه، اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل شناخته‌شده‌ترین نمونه است. این ماده پس از ورود به هسته دیسک می‌تواند با تغییر ویژگی‌های فیزیکی و شیمیایی هسته، بر میزان آب، حجم و فشار داخل دیسک اثر بگذارد و در برخی بیماران به کاهش علائم کمک کند.
در منابع علمی، این رویکرد با اصطلاح تجزیه شیمیایی هسته دیسک (Chemonucleolysis) نیز توصیف شده است؛ اصطلاحی که به استفاده از یک ماده تزریقی برای ایجاد تغییر در هسته دیسک اشاره دارد. دیسکوژل DiscoGel یکی از نمونه‌های تجاری این گروه است.
۲. هیدروژل‌های تقویت‌کننده و حمایت‌کننده دیسک
در این گروه، هدف اصلی تغییر شیمیایی هسته دیسک نیست؛ بلکه هیدروژل با قرار گرفتن در فضای داخلی دیسک می‌تواند به ایجاد حجم، حمایت مکانیکی و توزیع بهتر نیرو کمک کند.
برخی هیدروژل‌های تزریقی برای بیماران مبتلا به تغییرات دژنراتیو دیسک مورد مطالعه قرار گرفته‌اند و هدف آنها حفظ یا بهبود عملکرد مکانیکی دیسک است.
۳. هیدروژل‌های بازساختی دیسک
گروه سوم به هیدروژل‌هایی مربوط می‌شود که به عنوان یک بستر یا حامل برای سلول‌ها، فاکتورهای رشد و سایر مواد زیستی مورد بررسی قرار گرفته‌اند.
هدف این رویکرد، فراهم کردن محیطی مناسب برای ترمیم و بازسازی بافت دیسک و کمک به بازیابی ویژگی‌های زیستی آن است. این حوزه در مقایسه با تزریق ژلهای مورد استفاده برای تغییر هسته یا تقویت مکانیکی دیسک، بیشتر در مرحله تحقیقات و مطالعات بالینی اولیه قرار دارد.
اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل چیست؟
اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل رادیواُپک یکی از موادی است که برای درمان برخی فتق‌های دیسک به صورت داخل‌دیسکی مورد مطالعه قرار گرفته است.
یکی از نمونه‌های تجاری شناخته‌شده این ماده دیسکوژل DiscoGel است. در این محصول، ژل‌شدن اتانول باعث افزایش ویسکوزیته و ماده رادیواُپک امکان مشاهده ماده در تصویربرداری را فراهم می‌کند.
نکته مهم این است که دیسکوژل DiscoGel یک درمان بازساختی محسوب نمی‌شود. هدف اصلی این روش، تغییر ویژگی‌های هسته دیسک و کاهش علائم در بیماران منتخب است، نه ساخت مجدد دیسک طبیعی.
آیا تزریق ژل باعث کاهش حجم یا فشار دیسک می‌شود؟
در مورد اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل، یکی از مکانیسم‌های مطرح‌شده کاهش آب و تغییر ساختار هسته پالپوزوس است که می‌تواند به کاهش فشار داخل دیسک کمک کند.
برخی مطالعات همچنین کاهش اندازه فتق در تصویربرداری پس از درمان را گزارش کرده‌اند، اما این یافته به معنای آن نیست که هر تزریق ژل حتماً باعث کوچک شدن فتق یا بازگشت دیسک به وضعیت طبیعی می‌شود.
آیا تزریق ژل دیسک را ترمیم می‌کند؟
خیر، نباید کاهش درد یا حتی کاهش اندازه فتق در ام آر آی(MRI) را معادل بازسازی کامل دیسک دانست.
درمان با اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل با هدف بازسازی ساختار طبیعی دیسک طراحی نشده است. ممکن است بیمار پس از درمان کاهش درد و بهبود عملکرد پیدا کند، اما این موضوع با بازسازی کامل هسته و حلقه فیبری تفاوت دارد.
در مقابل، هیدروژل‌های بازساختی با هدف متفاوتی در حال بررسی هستند و برخی از آنها تلاش می‌کنند محیطی برای سلول‌ها، فاکتورهای رشد یا مواد زیستی ایجاد کنند. این حوزه هنوز با درمان‌های استاندارد بالینی فاصله دارد.
تفاوت تزریق ژل، هیدروژل و درمان بازساختی دیسک چیست؟
یکی از اشتباهات رایج این است که همه روش‌هایی که در آنها از ماده ژلهای استفاده می‌شود، یک درمان واحد تصور شوند.
در حالی که هدف و مکانیسم آنها متفاوت است.
تفاوت تزریق ژل با تقویت دیسک با هیدروژل (Hydrogel Augmentation)
در تزریق اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل، هدف اصلی تغییر شرایط هسته دیسک و کمک به کاهش علائم است.
در تقویت دیسک با هیدروژل (Hydrogel Augmentation)، هیدروژل با هدف حمایت یا تقویت مکانیکی دیسک آسیب‌دیده مورد استفاده قرار می‌گیرد.
برای نمونه، در یک مطالعه امکان‌سنجی اولیه، هیدروژل تزریقی Hydrafil برای بیماران مبتلا به کمردرد ناشی از بیماری دژنراتیو دیسک بررسی شده است.
این روش از نظر هدف درمانی با اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل یکسان نیست.
تفاوت هیدروژل تقویتی با هیدروژل بازساختی
هیدروژل تقویتی بیشتر با هدف ایجاد حمایت فیزیکی و مکانیکی برای دیسک مطرح می‌شود.
اما در هیدروژل‌های بازساختی، هدف ایجاد محیطی برای انتقال سلول‌ها، فاکتورهای رشد یا سایر مواد زیستی است تا بتوان فرآیند ترمیم بافت دیسک را در آینده تحت تأثیر قرار داد.
این دو مفهوم نباید با یکدیگر یا با تزریق دیسکوژل DiscoGel یکسان در نظر گرفته شوند.
کدام روش‌ها هنوز در مرحله تحقیقاتی هستند؟
بخش مهمی از درمان‌های واقعاً بازساختی دیسک، از جمله هیدروژل‌های حامل سلول یا مواد زیستی، هنوز در مرحله تحقیقات پیش‌بالینی یا مطالعات بالینی اولیه قرار دارند.
بنابراین عبارت‌هایی مانند بازسازی کامل دیسک با تزریق ژل یا ساخت مجدد غضروف دیسک با یک تزریق با شواهد بالینی موجود سازگار نیستند.
تزریق ژل برای چه نوع دیسک کمری مناسب است؟
بخش قابل توجهی از مطالعات اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل روی بیماران دارای فتق‌های کوچک یا متوسط و بخصوص فتق‌های محصورشده (Contained) انجام شده است. در فتق محدودشده، ماده دیسک از بخش داخلی دیسک به سمت بیرون جابه‌جا شده، اما همچنان توسط حلقه فیبری اطراف دیسک محدود و محصور باقی مانده است. این وضعیت از نظر انتخاب بیمار برای تزریق ژل اهمیت دارد، زیرا ارتباط میان ماده دیسک و فضای داخلی دیسک تا حد بیشتری حفظ شده است.
آیا تزریق ژل برای فتق دیسک کوچک و متوسط مناسب است؟
در برخی مطالعات، بیماران مبتلا به فتق‌های کوچک یا متوسط که درمان‌های غیرجراحی برای آنها کافی نبوده است، تحت درمان با اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل قرار گرفته‌اند.
برای مثال، در یک مطالعه ۹۴ بیمار مبتلا به فتق کوچک یا متوسط با دیسکوژل DiscoGel بررسی شدند و بهبود درد در پیگیری‌های یک و چهار ساله گزارش شد. با این حال، این مطالعه مشاهده‌ای بود و بیماران بر اساس معیارهای مشخص انتخاب شده بودند؛ بنابراین نتایج آن را نمی‌توان به تمام بیماران مبتلا به فتق دیسک تعمیم داد.
تزریق ژل برای فتق محدودشده (Contained) و انواع دیگر
در برجستگی دیسک (Bulging)، بخش گسترده‌ای از محیط دیسک از محدوده طبیعی خود فراتر می‌رود و معمولاً بخش قابل توجهی از محیط دیسک را درگیر می‌کند.
در پروتروژن (Protrusion)، ماده دیسک به صورت موضعی به سمت بیرون برجسته می‌شود و پایه آن در محل اتصال به دیسک اصلی نسبت به قسمت بیرون‌زده پهن‌تر است.
در فتق محدودشده یا محصور(Contained)، ماده فتق‌شده همچنان ارتباط خود را با فضای داخلی دیسک حفظ کرده و توسط حلقه فیبری و ساختارهای اطراف محدود شده است. محصور(Contained) یک نوع مستقل از فتق در کنار Protrusion و Extrusion نیست، بلکه وضعیت محصور بودن ماده فتق‌شده را توصیف می‌کند.
در فتق بیرون‌زده (Extrusion)، ماده دیسک از محدوده حلقه فیبری عبور کرده و بخش بیرون‌زده ممکن است پایه باریک‌تری نسبت به قسمت متصل به دیسک داشته باشد.
در فتق با قطعه جداشده (Sequestration)، بخشی از ماده دیسک از دیسک اصلی جدا شده و به صورت یک قطعه آزاد در کانال نخاعی قرار گرفته است.
از نظر انتخاب بیمار، میزان ارتباط ماده فتق‌شده با دیسک و محصور یا آزاد بودن آن اهمیت دارد. در صورت ایجاد قطعه جداشده و آزاد (Sequestration)، تزریق ماده داخل دیسک مستقیماً برای خارج کردن آن قطعه از کانال نخاعی طراحی نشده است.
به همین دلیل، فتق‌های محصور یا محدودشده (Contained) در بسیاری از مطالعات مربوط به تزریق اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل جایگاه مشخص‌تری داشته‌اند. با این حال، انتخاب بیمار بر اساس مجموعه‌ای از عوامل شامل نوع و وضعیت فتق، وضعیت حلقه فیبری، میزان درگیری ساختارهای عصبی، علائم بیمار و یافته‌های ام آر آی(MRI) انجام می‌شود.
فتق‌های محدود و محصورشده (Contained) یعنی چه؟
در فتق محدودشده (Contained)، ماده دیسک به سمت بیرون جابه‌جا شده، اما همچنان توسط حلقه فیبری و ساختارهای اطراف محصور و محدود باقی مانده است. در این حالت، ماده فتق‌شده همچنان ارتباط خود را با فضای داخلی دیسک حفظ کرده و به صورت یک قطعه آزاد در کانال نخاعی قرار نگرفته است.
محدودشده (Contained) بودن، یک نوع مستقل از فتق دیسک در کنار انواع دیگر نیست؛ بلکه وضعیت محصور بودن ماده فتق‌شده را توصیف می‌کند. بنابراین، برخی فتق‌ها مانند برجستگی (Bulging) و فتق بیرون‌زده (Extrusion) می‌توانند محصور یا غیرمحصور باشند. در مقابل، در فتق با قطعه جداشده (Sequestration)، بخشی از ماده دیسک از دیسک اصلی جدا شده و به صورت قطعه آزاد قرار گرفته است.
فتق محدودشده می‌تواند همراه با آسیب یا پارگی حلقه فیبری باشد؛ بنابراین محصور(Contained) به معنی پاره‌نشدن حلقه فیبری نیست، بلکه محصور و محدود بودن ماده فتق‌شده را توصیف می‌کند.
روش تشخیص فتق دیسک محصورشده (Contained) و غیرمحصور چگونه است؟
تشخیص محصور یا غیرمحصور بودن ماده فتق‌شده عمدتاً با ام آر آی(MRI) ستون فقرات کمری انجام می‌شود. در تصاویر ام آر آی(MRI)، ارتباط ماده فتق‌شده با دیسک اصلی، وضعیت حلقه فیبری و میزان خروج ماده دیسک بررسی می‌شود.
در فتق محصورشده (Contained)، ماده دیسک همچنان توسط حلقه فیبری یا سایر ساختارهای اطراف محدود شده و ارتباط آن با فضای داخلی دیسک حفظ شده است. در فتق غیرمحصور، ماده دیسک از محدوده حلقه فیبری خارج شده و ارتباط آن با دیسک اصلی کاهش یافته یا از بین رفته است.
در مواردی که بخشی از ماده دیسک کاملاً از دیسک اصلی جدا شده باشد، در ام آر آی(MRI) به صورت قطعه جداشده (Sequestration) دیده می‌شود. بنابراین، تشخیص دقیق وضعیت فتق بر اساس تصاویر ام آر آی(MRI) و در کنار علائم و معاینه بالینی انجام می‌شود.
آیا تزریق ژل برای دیسک پاره‌شده مناسب است؟
اصطلاح دیسک پاره‌شده در زبان روزمره می‌تواند به پارگی حلقه فیبری دیسک یا خروج ماده دیسک از محدوده طبیعی خود اشاره داشته باشد. پارگی حلقه فیبری به‌تنهایی نوع فتق را مشخص نمی‌کند و ممکن است ماده دیسک همچنان توسط ساختارهای اطراف محصور و محدود باقی بماند یا به میزان بیشتری از دیسک خارج شود.
در ارزیابی ام آر آی(MRI)، وضعیت ماده دیسک می‌تواند به صورت فتق محدودشده یا محصور(Contained)، فتق بیرون‌زده (Extrusion) یا فتق با قطعه جداشده (Sequestration) توصیف شود. در فتق محدودشده، حتی در صورت وجود آسیب یا پارگی حلقه فیبری، ماده دیسک همچنان در محدوده ساختارهای اطراف محصور باقی می‌ماند. در فتق بیرون‌زده، ماده دیسک از حلقه فیبری عبور کرده و میزان خروج آن بیشتر است و در فتق با قطعه جداشده، بخشی از ماده دیسک از دیسک اصلی جدا شده و به صورت قطعه آزاد در کانال نخاعی قرار گرفته است.
در حالت کلی، تزریق ژل برای دیسکی که پاره شده و ماده دیسک از محدوده خود خارج شده و محصور نیست، یا برای دیسکی که بخشی از آن جدا شده و به صورت قطعه آزاد در کانال نخاعی قرار گرفته است، مناسب محسوب نمی‌شود. بنابراین، مناسب بودن تزریق ژل بر اساس نوع فتق، وضعیت حلقه فیبری، محصور یا آزاد بودن ماده فتق‌شده، میزان فشار بر ساختارهای عصبی، علائم بیمار و یافته‌های ام آر آی(MRI) ارزیابی می‌شود.
آیا تزریق ژل برای فشار روی عصب مناسب است؟
وجود فشار روی عصب به‌تنهایی به معنای مناسب بودن یا نبودن تزریق ژل نیست. شدت فشار، محل آن، نوع فتق، شدت علائم، وجود ضعف عضلانی و تطابق یافته‌های ام آر آی(MRI) با معاینه باید بررسی شود.
در بیمارانی که فشار شدید و قابل توجه روی عصب ایجاد کرده و با نقص عصبی پیشرونده همراه است، نباید یک روش تزریقی را جایگزین ارزیابی جراحی و درمان ضروری کرد.
ژل دیسک کمر برای چه کسانی مناسب هست؟
به طور کلی، این روش ممکن است در برخی بیماران مطرح شود که:
- درد کمر یا درد تیرکشنده به پا دارند.
- علائم با یافته‌های ام آر آی(MRI) مطابقت دارد.
- یک یا تعداد محدودی دیسک به عنوان منبع احتمالی علائم شناسایی شده است.
- درمان‌های غیرجراحی مناسب نتیجه کافی ایجاد نکرده‌اند.
- فتق دیسک از نظر شکل و وضعیت آن برای این روش قابل بررسی است.
- نقص عصبی شدید یا پیشرونده وجود ندارد.
- بیماری‌هایی مانند عفونت دیسک یا تومور مطرح نیست.
این موارد فقط اصول کلی هستند و به معنای مناسب بودن درمان برای هر بیمار با این ویژگی‌ها نیستند.
آیا ام آر آی(MRI) به‌تنهایی برای انتخاب بیمار کافی است؟
خیر. وجود فتق دیسک در ام آر آی(MRI) بسیار شایع است و همه یافته‌های ام آر آی(MRI) الزاماً علت درد بیمار نیستند.
برای تصمیم‌گیری باید سه موضوع در کنار هم بررسی شوند:
علائم بیمار + معاینه بالینی + ام آر آی(MRI)
اگر این سه با یکدیگر مطابقت نداشته باشند، صرفاً انجام تزریق بر اساس تصویر ام آر آی(MRI) می‌تواند تصمیم مناسبی نباشد.
نقش علائم، معاینه و ام آر آی(MRI) در انتخاب بیمار
پزشک باید مشخص کند که آیا دیسک مشاهده‌شده در ام آر آی(MRI) واقعاً با محل و نوع درد بیمار ارتباط دارد یا خیر.
برای مثال، وجود فتق در یک سطح خاص زمانی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند که علائم بیمار و یافته‌های معاینه عصبی نیز با همان سطح مطابقت داشته باشند.
همچنین باید میزان تنگی کانال، تنگی سوراخ بین‌مهره‌ای، وضعیت ریشه عصبی و نوع فتق بررسی شود.
آیا بعد از شکست درمان غیرجراحی می‌توان تزریق ژل انجام داد؟
در بسیاری از مطالعات، بیمارانی وارد مطالعه شده‌اند که درمان‌های محافظه‌کارانه مانند دارو و فیزیوتراپی برای آنها کافی نبوده است. در مطالعه‌ای روی ۸۰ بیمار نیز مقاومت علائم در برابر درمان محافظه‌کارانه از معیارهای ورود به مطالعه بود.
با این حال، شکست درمان غیرجراحی به تنهایی به معنای مناسب بودن تزریق ژل نیست. نوع ضایعه و وجود یا نبود اندیکاسیون جراحی باید همزمان بررسی شود.
عوارض تزریق ژل به دیسک کمر چیست؟
تزریق داخل دیسک مانند هر روش مداخله‌ای می‌تواند با عوارض همراه باشد.
احتمال عوارض به نوع ماده، تکنیک انجام، شرایط بیمار و تجربه تیم درمان بستگی دارد.
عوارض احتمالی می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
- درد موقت پس از تزریق
- تحریک یا تشدید موقت علائم
- عفونت یا دیسکیت
- خونریزی یا عوارض مرتبط با مسیر ورود سوزن
- تحریک یا آسیب ساختارهای عصبی
- انتشار ناخواسته ماده خارج از فضای موردنظر
- ادامه یا عود درد
- نیاز به درمان دیگری در صورت پاسخ ناکافی
در مطالعات اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل، انتشار ماده به بافت‌های اطراف نیز گزارش شده است؛ بنابراین کنترل مسیر تزریق و انجام آن تحت هدایت تصویربرداری اهمیت دارد.
آیا تزریق ژل دیسک کمر خطرناک است؟
نمی‌توان تزریق ژل را به طور کلی بی‌خطر یا خطرناک دانست. خطر واقعی به نوع ماده و روش مورد استفاده، وضعیت بیمار و تکنیک انجام بستگی دارد.
همچنین کم‌تهاجمی بودن به معنای بدون عارضه بودن نیست. برخی عوارض نادر ممکن است جدی باشند و به همین دلیل انتخاب صحیح بیمار و رعایت اصول استریل و تصویربرداری اهمیت دارد.
آیا تزریق ژل باعث آسیب عصب می‌شود؟
آسیب عصبی از عوارض بالقوه هر مداخله نزدیک ستون فقرات است، هرچند در مطالعات مختلف میزان و نوع عوارض متفاوت بوده است.
در یک مطالعه ۹۴ بیمار با دیسکوژل DiscoGel، عارضه دائمی گزارش نشد؛ اما چنین نتایجی به معنای صفر بودن خطر در تمام بیماران نیست.
احتمال عفونت و دیسکیت بعد از تزریق
دیسکیت یکی از عوارض مهم بالقوه پس از مداخلات داخل دیسک است.
تب، افزایش درد شدید و غیرمعمول، بدتر شدن تدریجی درد پس از یک دوره بهبود یا علائم عمومی عفونت باید جدی گرفته شوند و نیاز به ارزیابی پزشکی دارند.
چه علائمی بعد از تزریق نیاز به بررسی فوری دارند؟
پس از هر مداخله ستون فقرات، بروز علائمی مانند موارد زیر نیازمند ارزیابی فوری است:
- ضعف جدید یا رو به افزایش پا
- بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع یا اختلال جدید در دفع
- بی‌حسی ناحیه بین پاها یا اطراف مقعد
- درد شدید و پیشرونده
- تب یا علائم عفونت همراه با درد شدید
این علائم می‌توانند نشانه یک مشکل جدی باشند و نباید برای مشاهده خودبه‌خودی آنها صبر کرد.
آیا تزریق ژل دیسک کمر جایگزین جراحی هست؟
تزریق ژل را نمی‌توان جایگزین جراحی دیسک کمر دانست.
این روش در برخی بیماران منتخب می‌تواند یک گزینه کم‌تهاجمی باشد، اما در بیمارانی که نیاز به رفع سریع فشار عصبی یا درمان جراحی دارند، نباید باعث تأخیر در درمان مناسب شود.
مطالعات مقایسه‌ای محدودی نیز وجود دارند. برای مثال، یک مطالعه گذشته‌نگر روی بیماران مبتلا به فتق محصور(Contained)، تزریق اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل را با دیسککتومی توبولار مقایسه کرد و در کاهش درد پا طی یک سال تفاوت آماری معنی‌داری بین دو گروه پیدا نکرد؛ اما اندازه مطالعه کوچک بود و طراحی آن نیز برای تعیین برتری قطعی یک روش نسبت به دیگری کافی نیست.
تفاوت تزریق ژل با میکرودیسککتومی
در تزریق ژل، هدف تغییر شرایط داخل دیسک و کاهش علائم بدون برداشتن مستقیم قطعه فتق‌شده است.
اما در میکرودیسککتومی، جراح بخش مشکل‌ساز دیسک را که به ریشه عصبی فشار وارد می‌کند، به صورت مستقیم خارج می‌کند.
بنابراین این دو روش از نظر مکانیسم کاملاً متفاوت هستند.
چه زمانی تزریق ژل می‌تواند مطرح باشد؟
تزریق ژل ممکن است در بیماری مطرح شود که:
- علائم با دیسک مشخصی ارتباط داشته باشند
- درمان محافظه‌کارانه نتیجه کافی نداده باشد
- نوع فتق برای مداخله داخل دیسکی مناسب باشد
- نقص عصبی پیشرونده وجود نداشته باشد
- اندیکاسیون فوری برای جراحی وجود نداشته باشد.
چه زمانی جراحی اولویت پیدا می‌کند؟
در شرایطی مانند سندرم دم اسب، اختلالات شدید یا پیشرونده عصبی، ضعف قابل توجه عضلانی یا برخی موارد فشار شدید و پایدار روی ساختارهای عصبی، ارزیابی جراحی اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند.
در چنین شرایطی نباید به امید اثرگذاری تزریق ژل، درمان ضروری به تأخیر بیفتد.
شواهد علمی درباره تزریق ژل داخل دیسک چیست؟
شواهد مربوط به تزریق اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل در سال‌های اخیر افزایش یافته است، اما بخش مهمی از مطالعات هنوز مشاهده‌ای، تک‌مرکزی یا روی گروه‌های منتخب بیماران هستند.
در یک مطالعه ۸۰ بیمار مبتلا به فتق دیسک گردنی و کمری بررسی شدند و بهبود قابل توجه علائم در بخش زیادی از بیماران گزارش شد.
در مطالعه دیگری روی ۹۴ بیمار، بهبود درد در پیگیری یک و چهار ساله گزارش شد.
همچنین یک مطالعه چندمرکزی با پیگیری طولانی‌مدت ۱۰ ساله، بهبود درد و عملکرد را پس از درمان با اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل گزارش کرده است؛ با این حال، نویسندگان بر نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بیشتر برای مقایسه این روش با درمان‌های استاندارد تأکید کرده‌اند.
مطالعات بالینی درباره ژل اتانول چه می‌گویند؟
نتایج موجود نشان می‌دهند که در برخی بیماران منتخب، تزریق اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل می‌تواند با کاهش درد و بهبود عملکرد همراه باشد.
اما مقدار پاسخ درمانی در همه بیماران یکسان نیست و نتایج مطالعات را نمی‌توان بدون توجه به معیارهای انتخاب بیمار به تمام مبتلایان به فتق دیسک تعمیم داد.
محدودیت شواهد موجود چیست؟
مهم‌ترین محدودیت‌ها عبارت‌اند از:
- تعداد نسبتاً محدود کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بزرگ
- تفاوت در معیارهای انتخاب بیمار
- تفاوت در نوع فتق و شدت بیماری
- تفاوت در تکنیک تزریق
- تفاوت در مدت پیگیری
- وجود مطالعات مشاهده‌ای و گذشته‌نگر متعدد
بنابراین شواهد موجود برای تعیین جایگاه دقیق این روش در مقایسه با تمام گزینه‌های درمانی هنوز در حال تکمیل است.
آیا تزریق ژل از جراحی مؤثرتر است؟
شواهد فعلی برتری عمومی و قطعی تزریق ژل نسبت به جراحی را ثابت نمی‌کند. برخی مطالعات مقایسه‌ای نتایج نزدیک یا قابل مقایسه‌ای را در گروه‌های خاص گزارش کرده‌اند، اما تعداد و طراحی این مطالعات برای نتیجه‌گیری درباره همه بیماران کافی نیست.
بنابراین انتخاب بین تزریق و جراحی باید بر اساس نوع فتق، شدت علائم، وضعیت عصبی، یافته‌های تصویربرداری و شرایط فردی بیمار انجام شود.
سخن پایانی
تزریق ژل به دیسک کمر عنوانی کلی برای چند روش داخل‌دیسکی با اهداف متفاوت است. اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل، هیدروژل‌های تقویت‌کننده و هیدروژل‌های بازساختی هرکدام مکانیسم و هدف درمانی خاص خود را دارند. در روش‌های مبتنی بر اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل، تغییر ویژگی‌های هسته دیسک و کاهش فشار داخل آن می‌تواند به کاهش درد و علائم در برخی بیماران منتخب کمک کند.
انتخاب بیمار و نوع ژل بر اساس نوع و شدت فتق، وضعیت حلقه فیبری، میزان درگیری ساختارهای عصبی، علائم، معاینه بالینی و یافته‌های ام آر آی(MRI) انجام می‌شود. شواهد موجود درباره اتانول ژل‌شده یا دیسکوژل نتایج مثبتی را در برخی گروه‌های منتخب نشان داده‌اند و جایگاه این روش در مقایسه با جراحی همچنان به بررسی‌های مقایسه‌ای بیشتری نیاز دارد.
بدون نظر